Психоневролог.ru

ВТОРИЧНАЯ ДЕПРЕССИЯ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ*

Вторичная депрессия может развиться в тех случаях, когда паническое или другое тревожное расстройство приводит к прогрессирующему нарушению или потере трудоспособности, либо к нарушениям в семейной и социальной жизни больных. Поскольку больные страдают от своей неспособности к «нормальному функционированию» - не могут ходить за покупками, принимать участие в общественной жизни, путешествовать, а также справляться с повседневными житейскими стрессами - у них обычно развиваются чувство вины и снижается самооценка. Тяжесть депрессии обычно тесно связана с тяжестью тревожного расстройства. При этом прежде всего необходима терапия вторичной депрессии, проводить которую следует по схемам, рекомендуемым для лечения первичной депрессии. Затем больного следует наблюдать с целью обнаружения признаков основного заболевания, которое в свою очередь нуждается в лечении.

Большая часть диагностических трудностей возникает в связи с тем, что тревожные расстройства и их осложнения могут наблюдаться на разных стадиях их прогрессирования. К примеру, больной с паническим расстройством может «быстро пройти» через несколько стадий - симптоматически бедных приступов, приступов паники, ипохондрии, ограниченного фобического избегания, обильного фобического избегания, вторичной депрессии; может остаться в течение длительного периода времени на одной стадии - например, симптоматически бедных приступов. В ряде случаев может наблюдаться частая смена ухудшения и улучшения состояния. Иногда обычная последовательность стадий не соблюдаются (подробнее см. раздел «Паническое расстройство с агорафобией и без нее» в части второй).

Диагностические ошибки связаны с «навешиванием» разных ярлыков на симптомы, преобладающие на разных стадиях одного и того же заболевания. В общем, долговременное наблюдение и понимание естественного хода развития каждого заболевания позволяют поставить уточненный диагноз.

ЛЕЧЕБНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В тех случаях, когда у больного обнаруживаются симптомы более чем одного заболевания сразу, лечение должно начинаться по поводу «самого подходящего диагноза», нацеливаясь на облегчение наиболее выраженной симптоматики. Вслед за этим пациента следует тщательно наблюдать, а врачу следует быть готовым к смене терапии в том случае, если в течение шести - восьми недель не будет достигнуто никакого улучшения.* По мере излечения первичного заболевания, вторичные симптомокомплексы могут спонтанно ремиттировать. С другой стороны, лечение может вскрыть основное заболевание. Например, бензодиазепины могут облегчить тревогу, но при этом может обнаружиться депрессия. В этом случае очевидно, что оконча&тельный диагноз определяется типичными депрессивными нарушениями («типичная депрессия»). Поскольку анксиолитическая терапия не приносит существенного облегчения большинству депрессивных больных, они обычно нуждаются в назначении трициклических антидепрессантов. Во всех случаях, где это возможно, всегда предпочтительна монофармакотерапия.

Лечение депрессий имеет приоритет при сочетании тревоги и депрессии. Лекарством выбора здесь будет седативный трициклический антидепрессант.

С течением времени реакция больного на терапию может приводить к необходимости пересмотра первоначального «рабочего» диагноза. Наконец, точная диагностика служит наилучшим основанием для выбора как лекарственной, так и нелекарственной терапии, для лечения осложнений, рецидивов, а также для долговременного катамнестического наблюдения.

Это утверждение носит спорный характер. Неизменность терапии при отсутствии эффекта в течение 6-8 недель не отвечает требованиям динамического соответствия лечения состоянию больного. Вероятно более рационально терапевтический план, в том числе и длительность лечебного курса, определять индивидуально, с учетом всех обстоятельств. Указанное пояснение относится не только к рассматриваемым, но и к другим состояниям, обсуждаемым в этой книге, при которых авторы рекомендуют слишком схематизированные лечебные мероприятия (прим.ред.).

* Вопрос о «выведении» одних симптомов из других при оценке патологического состояния вероятно спорен.Понятия о их «первичности» и «вторичности» носят условный характер (прим.ред.).

•  ВОЗРАСТ ДЕБЮТА. Паническое расстройство обычно манифестирует к концу второго - началу третьего десятилетия жизни, в среднем в возрасте 26 ± 6 лет. Возникновение заболевания после 45 лет встречается необычайно редко, хотя и не является невозможным. При депрессии средний возраст дебюта - около 30 лет, хотя разброс огромен - заболевание может начаться в любом возрасте между 12 и 75 годами 15 . Таким образом, при нарастании тревоги у пожилого больного наиболее вероятным диагнозом может оказаться первичное депрессивное расстройство.

Поскольку все иные, кроме панического, тревожные расстройства встречаются сравнительно редко, их не часто приходится дифференцировать с депрессией. Полезно заметить, что обсессивно-компульсивное расстройство и социаль- ная фобия, подобно паническому расстройству, имеют, в среднем, ранний воз­ раст дебюта, соответственно -26 ± 14 и 16 ± 8 лет.

•  ОСОБЕННОСТИ СНА. Бессонница может беспокоить больных как с депрессией,

так и с тревогой, но ее типичные проявления при этих состояниях различны. Тревожные больные более склонны жаловаться на трудности засыпания («ранняя» бессонница), в то время как депрессивные больные обычно сообщают о ранних утренних просыпаниях с неспособностью уснуть вновь («поздняя»

бессонница). Удлинение сна (гиперсомния) также может наблюдаться при депрессии.

•  ПСИХОМОТОРНЫЕ ЗНАКИ. Депрессивные больные часто обнаруживают выраженную психомоторную заторможенность с замедлением речи и задержкой ответов, хотя все это может смениться возбуждением. Больные с тревогой могут производить впечатление либо суетливых, либо спокойных, но лишь изредка - казаться заторможенными.

•  ДРУГИЕ СИМПТОМЫ. Для депрессивных больных более характерны жалобы на трудности принятия решений и на потерю интереса к повседневной жизни. Хотя соматические симптомы могут занимать важное место в структуре как депрессивных, так и тревожных состояний, хроническая боль характерна скорее для депрессии.

•  СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ. У больных с паническим расстройством сходная симптоматика часто обнаруживается и у членов их семей. Для депрессивных больных более типична семейная история депрессии или биполярного рас­ стройства.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. Как депрессивному, так и тревожному расстройству может сопутствовать алкоголизация. Хотя тревожные больные могут с необычайной

настороженностью относиться к лекарствам и могут опасаться лекарственной зависимости, они также могут использовать алкоголь в сознательной или бессознательной попытке облегчить свои страдания. По данным некоторых исследователей больные с депрессией более склонны к злоупотреблению предписанными лекарствами, чем тревожные пациенты".