Психоневролог.ru

Тревога и соматическая симптоматика

У больных с соматическими жалобами без убедительных данных о клинической патологии часто говорят («навешивают ярлык»): ипохондрик, патомимик. Их нередко подвергают ненужным и потенциально опасным исследованиям, процедурам или курсам терапии. Конечно эти больные заслуживают тщательного обследования, однако, оно должно быть первоначально нацелено скорее на выявление наиболее вероятных причин наблюдаемых расстройств.

Хотя больные тревожными и депрессивными расстройствами могут сосредотачиваться исключительно на своей соматической симптоматике, часто отрицая любые субъективно тягостные психические переживания, врач общей медицинской практики должен быть насторожен в отношении симптомокомплексов, указывающих на такие заболевания, как паническое или генерализованное тревожное расстройство либо на ажитированную или маскированную депрессию. Запомните: отсутствие субъективного психического дистресса или психосоциальных стрессоров не исключает наличия тревожного или депрессивного расстройства. Они могут сопровождаться субъективными «эмоциональными» симптомами, хотя в ряде случаев их признаки отсутствуют. Врач, не способный распознать характерные симптомокомплексы, может просмотреть эти достаточно изученные и легко излечимые заболевания.

Тщательное обследование должно включать в себя оценку нынешних обстоя­ тельств жизни пациента и состояния его межличностных отношений, а также сбор анамнеза в отношении трудноописуемых соматических недомоганий и поведения во время болезни. Имейте в виду, что определяющее состояние больного личностное или соматоформное расстройства могут еще более усложнять клиническую картину. Если вместо того, чтобы «слепить» больному простенький соматический или психосоциальный диагноз, вы потратите время на сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, на уточнение клинической картины, то это время не будет потеряно зря.

Депрессивные больные могут снижать потребление алкоголя в св язи со снижением своей социальной роли в обществе или, наоборот, увеличивать потребление в попытке избавиться от бессонницы или облегчить «душевную боль». Во многих случаях больные тревогой или депрессией могут точно указать лекарства, приносящие им облегчение или ухудшение и эти реакции могут быть полезны для установления диагноза. Например, кофеин, амфетамины и марихуана могут приводить к экзацербации панического расстройства или, напротив, поднимать настроение при депрессии. (Подробнее о лекарственных взаимодействиях и о лекарственной зависимости см. в разделах laquo;Тревога и злоупотребление алкоголем» и «Фармакотерапия»).

•  РЕАКЦИЯ НА НАГРУЗКУ. Больные с умеренно выраженной депрессией могут отмечать, что физическая нагрузка приносит им временное облегчение, однако, их отношение к нагрузкам меняется в зависимости от перемен в их настроении. Больные с тяжелой депрессией работают с большим трудом или совсем не могут работать. Больные с паническим расстройством могут отмечать, что им становится хуже при физической нагрузке (что физиологически понятно).

•  ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ.

Агорафобия, осложняющая паническое расстройство, может довольно значи­ тельно ограничивать способность больных заниматься какой бы то ни было деятельностью вне дома. Несмотря на это, они часто пользуются поддержкой своих супругов и ведут нормальную половую жизнь. Затруднения в любой психосоциальной сфере более характерны для депрессивных больных. Они могут утрачивать интерес к сексу, становятся раздражительными и отчужденными, что приводит к нарушению их взаимоотношений с детьми и супругами. По мере того, как больные становятся все более аспонтанными и все меньше вовлекаются в происходящее вокруг, они все более отчуждаются от своего социального окружения. Таким образом, одной из отличительных черт депрессии оказывается переходящее все границы нарушение жизненного стереотипа. При скрупулезной диагностике, состояние некоторых больных оказывается отвечающим критериям как тревожного расстройства, так и типичной депрессии. В таких случаях должны выставляться диагнозы обоих расстройств и проводиться соответствующее лечение. Антидепрессанты при этом являются лекарствами первого выбора.

Введение

Состояния тревоги издавна отмечались специалистами как важная часть различных болезненных состояний в общемедицинской практике. При этом трудности диагностики тревожных состояний нередко ставили врачей в тупик. Симптомы, определяющие тревожное состояние могут хронифицироваться и приводить к потере трудоспособности. В ряде случаев они осложняют течение других болезненных нарушений, уменьшая готовность больного выполнять назначения врача и, тем самым, ухудшая прогноз. С учетом отсутствия ясных представлений о феноменологии тревоги, характерные для нее симптомы могут казаться расплывчатыми, причудливыми и неопределенными. В настоящее время картина наиболее распространенных тревожных расстройств начинает проясняться, что облегчает разработку новых подходов к лечению - эти подходы показывают новые возможности выхода из вчерашних диагностических тупиков. Новые возможности открываются благодаря:

•  уточнению диагностических критериев отдельных тревожных расстройств и

выделению их из большой группы стрессовых состояний и состояний эмоциональной напряженности, обусловленных трудностями повседневной жизни;

•  значительному улучшению понимания биологических коррелятов тревожных расстройств;

•  разработке эффективных методов лечения (как лекарственных, так и нефармакологических) тревожных расстройств;

•  расширению знаний в области диагностики и терапии врачей общемедицинской практики, к которым в первую очередь обращаются тревожные больные;

•  наглядному терапевтическому эффекту, наблюдаемому при проведении адекватной терапии больных с тревожными расстройствами.

В этом учебном пособии кратко и доступно изложены новые подходы к проблематике тревоги. В первой части общие принципы диагностики и лечения тревожных расстройств обсуждаются с точки зрения врача общей практики. Во второй части - представлено детальное описание диагностических критериев и лечебной тактики при различных тревожных расстройствах. Приложения включают примеры диагностических шкал, а также популярную медицинскую информацию, рекомендованную к распространению среди пациентов.

Пособие подготовлено коллективом врачей общей практики и психиатров, известных своими познаниями и клиническим опытом в лечении тревожных расстройств. Желание помочь людям - вот та единственная цель, что объединила авторский коллектив при изложении новых подходов к лечению тревожных больных.

Указанные клинические нозологические формы, сопровождаемые тревожными расстройствами, как легко может убедиться читатель, в обобщенном виде как бы «поглощают» представленные в книге и вытекающие из оценок по критериям DSM-III. тревожные симптомы, в том числе и панические состояния, и посттравматические стрессовые расстройства, наблюдаемые при патологических развитиях личности.

В этом - и близость, и основное различие разных диагностических подходов. Критерий истины - всегда практика. Она, с точки зрения практических лечебных мероприятий, в принципе едина хотя и зависит от использованных разных диагностических подходов. Комплекс методов психотерапии и биологических средств (в первую очередь транквилизаторы и антидепрессанты), как уже отмечалось, отражает общую и наиболее рациональную на нынешнем этапе развития знаний лечебную тактику, используемую и в России, и в Америке, и в других странах.

3. С точки зрения степени выраженности клинических проявлений, тревога при стрессовых состояниях и указанных выше нозологических формах может быть описана в следующих «наслаивающихся» по выраженности, вариантах.

Вариант первый. Чувство тревоги* (страха**) возникает лишь временами, чаще в конкретных субъективно значимых ситуациях. При этом движения и поза внешне спокойны, но временами изменчива мимика, подвижный беспокойный взгляд, несколько сбивчива речь, с обмолвками, запинками или излишней детализацией. Выражено критическое отношение к тревоге (страху), которая оценивается как «внутренний дискомфорт, небольшое волнение» и часто успешно подавляется. Целесообразная деятельность чаще не нарушается, возможно даже повышение работоспособности.

Вариант второй. Чувство тревоги (страха) приобретает постоянный характер. В беседе заметны мелкие «лишние движения»; при страхе, связанном с внешней обстановкой, больной напряжен, насторожен, недоверчив, вздрагивает, оглядывается. Состояние оценивается как «внутреннее беспокойство» или «напряжение», «стеснение». Почти постоянны мысли об опасности, угрожающей обстановке, ожидающихся в недалеком будущем тревожных событиях. Целесообразная деятельность нарушается, появляется тремор, гипергидроз ладоней, учащение пульса.

Вариант третий. Отмечается резкое двигательное возбуждение, чаще всего беспорядочные метания, паническое бегство, попытки спрятаться. Иногда, наоборот, возникает общая «скованность». Зрачки и глазные щели расширены, бледность, холодный пот, прерывистое дыхание, иногда непроизвольное мочеиспускание. Последовательный отчет о состоянии получить невозможно, речь носит характер нечленораздельных обрывочных выкриков: «Спасите!...Что делать?...» Больной стонет, временами умоляет его спрятать, защитить; испытывает ужас, панический страх.

Указанные варианты тревожных расстройств требуют различной терапевтической тактики. Дифференцированному раскрытию их структуры и определению наиболее рациональной терапевтической тактики во многом будет споcобствовать использование детального анализа с помощью методических подходов, предлагаемых в этой книге.

Сделанные добавления к излагаемым в книге принципам диагностики и терапии тревожных расстройств, вероятно, в известной мере могут их «связать» с используемыми подходами большинством специалистов в нашей стране.

Профессор Юрий Александровский.

Между двумя основными направлениями возможного профилактического и лечебного влияния - медикаментозного (биологического) и психотерапевтического - существует теснейшая взаимосвязь. Каждый из них создает «почву» для благоприятного влияния другого, укрепляя с разных сторон нарушенную систему адаптации. Исходя из этого, становится понятно, что ориентированность только на биологическую терапию (психофармакотерапию) или только на психотерапию не может способствовать использованию всех лечебных и реабилитационных возможностей.

Направленность терапевтических мероприятий при состояниях психической дезадаптации мало чем отличается от общих принципов терапии, принятых в медицинской практике. Она носит сложный этиопатогенетический характер и, несмотря на видимость разноплановости, всегда ограничивается, во-первых, неспецифическим патогенетическим успокаивающим действием, реализующимся через упорядочение функционирования основных систем психической адаптации; во-вторых, так называемым общеукрепляющим влиянием, так же носящим неспецифический характер; в-третьих, устранением при возможности причины, вызвавшей психотравмирующее влияние, что в большей мере носит характер этиологического воздействия.

2. Дифференциальная диагностика тревожных расстройств, вытекающая из принципов принятого в России адаптированного варианта диагностической системы психических болезней МКБ-9, как показали специальные исследования, должна учитывать, что их «острота», клинические проявления и особенности течения определяет следующие основные формы и варианты стрессовых (психогенных) расстройств.

А. Непатологические невротические проявления: астенические нарушения, тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация психосоматических расстройств, снижение порога переносимости вредностей (указанные феномены отличаются парциальностью, симптомы не объединяются в синдромы, существует возможность их полной самокоррекции).

Б. Невротические реакции, которые определяет контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей.

В. Неврозы, характеризуемые стабилизацией и клиническим оформлением невротических состояний, преобладанием депрессивных (астено-депрессивных), неврастенических, сенесто-ипохондрических расстройств и навязчивостей, выраженными психосоматическими (неврозоподобными) расстройствами.

Г. Патологические развития личности. Для больных характерна стабилизация и развитие личностных изменений, потеря связи невротических (патохарактерологических) расстройств с вызывающими их причинами.

Д. Реактивные психозы и аффективно-шоковые реакции, определяемые чувс&твом страха, достигающим ощущения сиюминутной гибели, дезорганизацией в связи с этим поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушением сознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичностью к своему состоянию.

С этой же целью, в дополнение к списку рекомендованной литературы, включены ссылки на некоторые отечественные издания специально рассматривающие вопросы диагностики и лечения пограничных состояний.

Представляя книгу отечественным специалистам, с целью сближения традиционных и излагаемых подходов к диагностике и лечению тревожных расстройств, мы считали необходимым специально подчеркнуть следующие три положения.

1. Биологические и социально-психологические факторы играют не равнозначную роль в происхождении различных видов состояния психической дезадаптации, сопровождаемых (выражающихся) тревожными расстройствами, каждый из них может явиться толчком к началу невротической реакции, но возможность возникновения болезненного состояния и его течение будут определяться всей системой психической адаптации. Клинические наблюдения достаточно убедительно свидетельствуют о том, что сложная жизненная ситуация (психогенная, социально-психологические факторы) определяет возникновение невротического состояния, его же тип и форма во многом зависят от достаточно стабильного личностно-типологического своеобразия человека.

Неврозы, сопровождаемые тревогой, всегда являются преимущественно реакцией на психическую травму, приводящую к дезадаптации социального положения личности (главным образом вследствие истощающих психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов).Обычно в начале невротическая реакция развивается только на конкретную дезадаптирующую ситуацию (дезадаптация в «узком смысле»),но при отсутствии терапии, сохранении психотравмирующих влияний и некоторых других обстоятельствах она может расширяться на все более широкий круг воздействии на человека («общая дезадаптация»). Невротическая реакция ограничена во времени, почти всегда обозначено начало ее возникновения и течения.

Представленное понимание механизмов, обусловливающих возникновение состояний психической дезадаптации не позволяет относить отдельные изолированные биологические или социальные факторы к числу единственной причины как неврозов, так и других пограничных состояний. Их роль, сколь очевидно значимой на первый взгляд не казалась бы, не имеет прямолинейного причинно-следственного значения для возникновения состояния психической дезадаптации. В этом раскрывается особенность преломления принципа детерминизма к объяснению психических явлений.

>

Предисловие к Русскому изданию

Тревога относится к числу наименее специфических феноменов психопатологических проявлений, определяющих широкий диапазон прежде всего невротических расстройств. Наряду с депрессией, неврастенией, расстройствами ночного сна, вегетативными дисфункциями и рядом других невротических симптомов, тревожные нарушения формируют клиническую картину неврозов, состояний декомпенсации патологических характеров (психопатий), подобных им расстройств, а также психосоматические (соматопсихические) и некоторые другие нарушения.

При этом, порой тесно переплетаясь, симптомы невротического уровня образуют сложные психопатологические синдромы. Их динамическая оценка позволяет дифференцировать болезненные состояния с целью определения прогноза, имеющихся нарушений, а главное - для обоснования терапевтической тактики. Однако эта оценка порой наталкивается на значительные трудности, определяемые отсутствием единой теоретической базы понимания состояний нормы и различных форм патологии, сопровождаемых тревогой, субъективизмом врачей, имеющих «установку» своей школы и в соответствии с ней оценивающих состояние больного, различной терминологической базой и т.д.

При этом проблема клинической оценки невротических расстройств, включая и состояния тревоги, по праву занимает важнейшее место в клинико-психопатологических и психологических исследованиях в разных странах мира. В современной отечественной психиатрии состояния тревоги, несмотря на всю их важность, а порой и ведущую роль в развитии клинической картины разных болезненных нарушений, рассматриваются, как правило, в неразрывном единстве с другими симптомами и анализируются в рамках отдельных нозологических форм и их вариантов. Столь интегральному подходу, как бы «противостоит» преимущественная изолированная симптоматическая оценка отдельных психопатологических феноменов, в том числе и тревоги, принятая в соответствии с классификацией В8М-1П-К в США. Между тем, оба эти подхода - и преимущественно нозологический, и симптоматический, имеют свои недостатки и преимущества. Вероятно они могут дополнять и обогащать представления о развитии психопатологических состояний, методически способствующих оценке, с одной стороны, в направлении - от целого к частному, с другой - от частного - к целому.

Широкие круги врачей в нашей стране практически не знакомы со взглядами американских и других специалистов, использующих в своей практике принципы диагностической классификации DSM-III, в том числе и с соответствующими подходами к оценке тревожных состояний.

Предлагаемая вниманию психиатров и врачей разных специальностей книга позволит по существу впервые на русском языке «из первых рук», а не на основании иногда достаточно тенденциозных пересказов, познакомиться с принципами диагностики и практикой терапии непсихотических психических расстройств (так называемых в отечественной литературе, пограничных состояний).