Этап 4: Обследование. Проводите целенаправленное физикальное обследование больного для исключения иных заболеваний, которые, подобно гипертиреозу, могут симулировать тревожное расстройство, а также для выявления сопутствующих заболеваний. Физикальное обследование убеждает больных в том, что к их опасениям относятся серьезно. Проведите лабораторные исследования, соответствующие типу предъявляемых жалоб и физикальным данным. Имейте в виду, что на выбор терапии могут повлиять не только соображения дифференциального диагноза, но и наличие, например, алкоголизма.

Этап 5: Информирование. Узнайте о тех представлениях, которые имеет больной о причинах своей болезни, и как он относется к постановке диагноза тревоги. По возможности информируйте больного о вероятном наличии тревожного расстройства подчас уже при первом посещении, а также начните информировать пациента относительно описанных в этой книге новых методах лечения тревоги. Чем лучше подготовлены больные и чем лучше они чувствуют, что их понимают, тем легче они примут окончательный диагноз и тем лучше они станут выполнять назначения.

Этап 6: Подведение итогов. Оцените возможность наличия сопутствующего заболевания, которое могло бы сопровождаться тревогой. Применяйте прямые вопросы для оценки вероятного наличия алкоголизма или иных злоупотреблений лекарственными средствами, депрессии, шизофрении и суицидального риска. (В последующих разделах Части Первой обсуждаются те важнейшие соматические заболевания, при которых может развиться тревожная симптоматика, или которые могут сопутствовать тревожным расстройствам). Наконец, переосмыслите всю полученную во время беседы информацию и поставьте окончательный диагноз.

Предполагайте наличие тревожного расстройства, если больной жалуется на нарушения со стороны любой из следующих систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, а также, в центральной или периферической нервной системе.

ЛИТЕРАТУРА

В дополнение к предлагаемому списку литературы можно рекомендовать следующие отечественные издания, доступные русскоязычному читателю:

•  Александровский Ю.А. Пограничные состояния (руководство для врачей). М., Медицина, 1993.

•  Карвасарский Б.Д.: Неврозы (Руководство для врачей). М. Медицина, 1985.

•  Коркина М.В.: Психогении, в кн.: Психиатрия (Учебник для студентов). М., Медицина, 1968 и последующие переиздания.

9

После того, как пациент заговорит, вслушивайтесь в сочетание жалоб, поведения и эмоциональной интонации. Имейте в виду, что тревога может лежать в основе нарушений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, а также центральной и периферической нервной системы.

Прежде всего подумайте о наиболее вероятных диагнозах. Необычная картина заболевания (такого, как тревожное расстройство) является более вероятным объяснением жалоб пациента, чем обычная картина необычного заболевания (такого, например, как феохромоцитома).

Если имеющаяся симптоматика не укладывается в картину какой бы то ни было соматической болезни, не медлите предположить наличие весьма вероятного и легко излечимого тревожного расстройства, вместо того, чтобы исключать маловероятные заболевания путем ненужных, трудоемких и дорогостоящих лабораторных исследований. Однако, хотя соматическое заболевание и является маловероятным объяснением этой симптоматики, врачу все же следует иметь в виду и другие, менее обычные заболевания, которые могут симулировать тревожное расстройство.

Позволяйте пациенту рассказывать историю своей болезни, в то время, как вы записываете и обдумываете, сообщаемые им сведения. Направляйте ход изложения без вмешательства в рассказ больного.

Именно в это время следует использовать незавершенные вопросы типа: «А что случилось затем?» или «Расскажите мне побольше об этом», оставляющие больному возможность говорить без предубеждения или ограничения. Побудите больного вернуться к началу заболевания или обострения, спросив: «Когда Вы в последний раз чувствовали себя вполне здоровым ?» или «Когда Вы впервые заметили эти нарушения?» Больные с тревожными расстройствами часто могут припомнить обстоятельства первого эпизода довольно ясно.

Часть 1. Новые подходы в лечении тревожного больного

КОЕ-ЧТО О РАССПРОСЕ

Когда речь заходит о расспросе больных тревожными расстройствами, сами врачи начинают высказывать разные опасения:

•  «Это занимает слишком много времени».

•  «Я не хочу открывать ящик Пандоры».

•  «Обнаружив эти проблемы, я не буду знать, что с

ними делать».

•  «Мне неловко работать с больными, имеющими

психогенные симптомы, это дело психиатра».

У пациента есть свой набор опасений:

•  «Я надеюсь, что доктор найдет время, чтобы

выслушать меня, понять, а не вытолкать меня из

своего кабинета».

•  «Я надеюсь, что доктор воспримет мои жалобы

всерьез».

•  «Я надеюсь, что доктор не скажет, что все мои

болезни находятся в моей голове».

•  «Я надеюсь, что доктор не найдет у меня ничего

серьезного».

Врачи настолько же обеспокоены соблюдением временных рамок приема, насколько пациенты обеспокоены уделением им достаточного времени, чтобы быть услышанными. Ожидания обеих сторон не будут обмануты, если беседа ведется целенаправленно и упорядоченно. Для распределения времени важно как можно раньше решить, о чем следует узнать сегодня, а что может подождать до следующего визита или может быть отложено еще далее. Еще в начале беседы врачу следует согласовать с больным реалистическую программу действий. При последующих посещениях можно будет заняться разрешением вопросов, оставленных обоими за рамками согласованной программы

К врачу общей практики в день приходит, по меньшей мере, один больной с тревожным расстройством. И действительно, на первичном приеме тревожные расстройства встречаются гораздо чаще, чем сахарный диабет. Врач общей практики должен знать, как распознавать, лечить и консультировать больных с тревожными расстройствами, поскольку такие больные скорее всего придут на прием именно к нему, а не к психиатру. В этом разделе рассматривается общий подход к диагностике проявлений тревоги.