ПРИНЦИПЫ И МЕТОДИКА РАССПРОСА

• УДЕЛЯЙТЕ ВРЕМЯ.

Найдите время, чтобы выслушать всю историю больного. Поставьте точный диагноз либо за время одного исчерпывающего осмотра, либо за несколько визитов, каждый из которых был посвящен разным аспектам имеющегося заболевания.

• СТРУКТУИРУЙТЕ БЕСЕДУ. Предоставьте пациенту

достаточно времени для изложения истории болезни, и себе самому - для выработки полной программы действий ; согласуйте приоритеты и сосредоточьтесь на них.

ПРИ КАЖДОМ ВИЗИТЕ ЗАТРАГИВАЙТЕ ЛИШЬ НЕСКОЛЬКИХ ВОПРОСОВ. Не пытайтесь ответить на все вопросы больного, развеять все его опасения или отреагировать на все его жалобы и предположения за одно посещение.

• ПОЛЬЗУЙТЕСЬ ЭФФЕКТИВНЫМИ МЕТОДАМИ

БЕСЕДЫ. Используйте открытые вопросы, активно слушайте, подытоживайте и проверяйте (переспрашивайте).

• ПОКАЗЫВАЙТЕ ВАШУ ГОТОВНОСТЬ ВЫСЛУШАТЬ:

устанавливая контакт глазами, соблюдая необходимую дистанцию и позу, а также сочувствуя больному.

• СОГЛАСОВЫВАЙТЕ ПРОГРАММУ КАЖДОГО ПОСЕЩЕНИЯ, но оставайтесь гибкими и открытыми

для новых вопросов. Пусть ваше поэтапное обследование и лечебные мероприятия будут упорядоченными и плодотворными. Рассмотрите возможность письменного согласия больного на сложные программы обследования и лечения.

• УДЕРЖИВАЙТЕСЬ ВО ВРЕМЕННЫХ РАМКАХ, пунктуально заканчивая каждый визит. Тщательно завершайте рассмотрение каждого важного вопроса, подытоживая главные пункты каждой беседы.

• СОСРЕДОТАЧИВАЙТЕСЬ НА ВЕДУЩИХ СИМПТОМАХ И ВЕДИТЕ АККУРАТНЫЕ ЗАПИСИ.

Отмечайте частоту возникновения и выраженность жалоб, а также связанную с ними степень потери трудоспособности. Хорошие записи облегчают успешную терапию.

" ДЕТАЛЬНО РАССМАТРИВАЙТЕ НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, КОТОРЫМ ПОДВЕРГАЕТСЯ БОЛЬНОЙ. Отмечайте как, когда и с каким эффектом больной следует данным ему указаниям. Интересуйтесь положительными и отрицательными эффектами. Согласовывайте компромиссы.

• ПОСТОЯННО ПРОСВЕЩАЙТЕ ПАЦИЕНТА. Как можно чаще рассказывайте о важнейших аспектах терапии и снабжайте больного популярной медицинской литературой.

ОБРАЩЕНИЕ БОЛЬНОГО

Некоторые больные тревожными расстройствами излагают свои жалобы в психологических понятиях («Я не могу взять себя в руки», «Я не могу с собой справиться», «Я нервничаю» и т.д.). Многие же связывают свои симптомы с соматическими страданиями и часто сосредотачивают свои жалобы на каких-то телесных отправлениях. Даже догадываясь о психогенной причине своего состояния, больные могут быть не склонны к высказыванию такие догадок, думая, например, что врачи интересуются только соматическими расстройствами, или считают психологические проблемы признаком слабости.

При первом обращении состояние многих тревожных больных не отвечает строгим критериям диагноза тревожного расстройства. В последнее время больные часто обращаются на ранних стадиях заболевания, когда они еще не испытывали или быть может игнорировали некоторые из характерных симптомов; тем не менее, врачи общей практики вполне в состоянии проводить лечебные мероприятия достаточно рано - до наступления потери трудоспособности.

Поскольку симптоматика тревожного расстройства охватывает многие системы и органы, диагностика тревожного расстройства требует тех же общих подходов, которые используются в диагностике любых других заболеваний. Однако, обретение специальных навыков, необходимых для выявления и эффективного лечения тревожных больных, нередко связано с пересмотром суждений, сложившихся у врачей относительно тревожных расстройств.

Необходимую основу для этого дает знание сочетаний симптомов, образующих тревожные расстройства. Эти знания на­ ходят свое применение в первичной беседе врача и больного, с которой и начинаются их взаимоотношения.

ВАЖНОСТЬ БЕСЕДЫ

Беседа врача является важнейшим средством установления терапевтических отношений с больным.

Часть 1. Новые подходы в лечении тревожного больного

КОЕ-ЧТО О РАССПРОСЕ

Когда речь заходит о расспросе больных тревожными расстройствами, сами врачи начинают высказывать разные опасения:

•  «Это занимает слишком много времени».

•  «Я не хочу открывать ящик Пандоры».

•  «Обнаружив эти проблемы, я не буду знать, что с

ними делать».

•  «Мне неловко работать с больными, имеющими

психогенные симптомы, это дело психиатра».

У пациента есть свой набор опасений:

•  «Я надеюсь, что доктор найдет время, чтобы

выслушать меня, понять, а не вытолкать меня из

своего кабинета».

•  «Я надеюсь, что доктор воспримет мои жалобы

всерьез».

•  «Я надеюсь, что доктор не скажет, что все мои

болезни находятся в моей голове».

•  «Я надеюсь, что доктор не найдет у меня ничего

серьезного».

Врачи настолько же обеспокоены соблюдением временных рамок приема, насколько пациенты обеспокоены уделением им достаточного времени, чтобы быть услышанными. Ожидания обеих сторон не будут обмануты, если беседа ведется целенаправленно и упорядоченно. Для распределения времени важно как можно раньше решить, о чем следует узнать сегодня, а что может подождать до следующего визита или может быть отложено еще далее. Еще в начале беседы врачу следует согласовать с больным реалистическую программу действий. При последующих посещениях можно будет заняться разрешением вопросов, оставленных обоими за рамками согласованной программы

К врачу общей практики в день приходит, по меньшей мере, один больной с тревожным расстройством. И действительно, на первичном приеме тревожные расстройства встречаются гораздо чаще, чем сахарный диабет. Врач общей практики должен знать, как распознавать, лечить и консультировать больных с тревожными расстройствами, поскольку такие больные скорее всего придут на прием именно к нему, а не к психиатру. В этом разделе рассматривается общий подход к диагностике проявлений тревоги.