Психоневролог.ru

Во-вторых, некоторые дополнительные основания вводит законодательство субъектов РФ. Например, по Закону Саратовской области «О правах пациента» от 14 апреля 1997 г. № 21-ЗСО предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента допускается «в целях проведения экспертизы качества медицинской помощи, а также при осуществлении финансовых расчетов за оказанную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования» (ст. 9). Данное основание, хотя и выходит за рамки ч. 4 ст. 61 Основ, однако, не влечет за собой возможности причинения ощутимого вреда правам граждан на охрану врачебной тайны.

Кроме того, данное основание предусмотрено в некоторых международных документах, касающихся вопросов прав пациента, а также в Этическом кодексе российского врача.

Так как проведение экспертизы качества медицинской помощи служит в конечном итоге интересам граждан, данное основание следовало бы включить в качестве п. 7 в ч. 4 ст. 61 Основ.

В-третьих, во исполнение ряда федеральных законов, предусматривающих порядок предоставления различных документов и сведений, некоторые должностные лица считают для себя допустимым запрашивать и знакомиться с документами, содержащими охраняемую законом тайну, в т.ч. врачебную тайну, в нарушение существующих правил допуска к такой информации.

Так, осуществляя свои полномочия по прокурорскому надзору за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи, прокуроры в ходе проверок в психиатрических учреждениях знакомятся с амбулаторными картами, историями болезни, журналами наблюдения и другими меддокументами без согласия на то пациентов этих учреждений. В специально изданных

Генеральной прокуратурой РФ методических рекомендациях по организации и порядку осуществления прокурорских проверок исполнения Закона о психиатрической помощи прямо указывается, что «прокурор должен знакомиться, изучать и проанализировать» указанные документы.

Между тем, такого основания как проведение прокурорской проверки ч. 4 ст. 61 Основ не предусматривает. Пациенты, способные по своему психическому состоянию выразить свою волю, должны быть поставлены в известность о намерениях прокурора.

В-четвертых, игнорирование норм о врачебной тайне зачастую оправдывается принципом целесообразности: необходимостью охраны прав других граждан и даже прав самих лиц с психическими расстройствами, например жилищных прав таких лиц.

Что такое врачебная тайна? Как гарантировано ее сохранение?

Врачебную тайну составляет информация о: 1) факте обращения за медицинской помощью, 2) состоянии здоровья гражданина, 3) диагнозе его заболевания и 4) иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (ст. 61 Основ).

Таким образом, к врачебной тайне относится не только информация о том, какое заболевание выявлено у лица, но даже сам факт того, что он обращался за медицинской помощью в то или иное медицинское учреждение (при этом никакого заболевания могло быть и не выявлено), стационир-вался туда и т.д. Кроме того, как мы видим, врачебной тайной являются, помимо сведений медицинского характера, также и иные сведения о пациенте, полученные в ходе его обследования и лечения, включая передаваемые пациентом данные, например, о его интимной и семейной жизни, вредных привычках, интересах, взаимоотношениях с окружающими.

Закон о психиатрической помощи, принятый годом раньше Основ, дает свое определение врачебной тайны, сужая объем составляющих ее сведений. Согласно ст. 9 Закона, врачебной тайной, охраняемой законом, являются сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья.

И хотя в содержание врачебной тайны Закон не включает иные полученные от пациента сведения конфиденциального характера, это не означает, что они не подлежат сохранению в тайне, т.к. в этом случае врач-психиатр должен руководствоваться более общей нормой - статьей 61 Основ.

Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит втайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию, основываясь не только на нормах права, но и на профессиональных этических нормах, в частности ст. 13 Этического кодекса российского врача 1994 г., а также международных стандартах: п. «д» Лиссабонской декларации о правах пациента 1981 г.; п. 4.1 Основ концепции прав пациента в Европе, принятых ВОЗ в 1994г.

Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения, при получении диплома врача дают клятву врача, в которой обязуются, в частности, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств (ст. 60 Основ).

Какая ответственность предусмотрена за непредоставление гражданину информации?

Непредоставление гражданину информации в случаях, предусмотренных законами, в том числе Основами и Законом о психиатрической помощи, либо предоставление гражданину неполной или заведомо недостоверной информации может влечь наложение на должностных лиц административного штрафа в размере от 5 до 10 минимальных размеров оплаты труда (ст. 5.39 КоАП РФ).

Указанные действия при условии причинения вреда правам и законным интересам граждан могут влечь и уголовную ответственность (ст. 140 УК РФ).

Как указывается далее в документе, в соответствии с внутригосударственным законодательством любая такая информация, не предоставленная пациенту, должна быть при соблюдении требований конфиденциальности сообщена личному представителю и адвокату пациента.

В случае, если такая информация не сообщается пациенту, пациент или его адвокат, если таковой имеется, уведомляется о несообщение этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке.

Однако внутригосударственное (в данном случае российское) законодательство такой важной нормы не содержит.

Психиатрические учреждения не заботятся, как правило, о надлежащей аргументации мотивов отказа, которые носят, в основном, надуманный характер, а пациенты, в свою очередь, не требуют от психиатрического учреждения письменного уведомления об отказе, что затрудняет возможность обжаловать в дальнейшем решение администрации психиатрического учреждения и взыскать причиненный материальный ущерб, убытки и компенсировать моральный вред.

Некоторый правовой вакуум в этом вопросе превратил его в настоящее поле битвы между психиатрическими учреждениями и пациентами, желающими ознакомиться со своей историей болезни.

Подобные конфликты могли бы быть улажены с помощью независимой от органов здравоохранения Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38 Закона о психиатрической помощи). Однако такая Служба до сих пор не создана, что негативно сказывается на возможности реализации пациентами своих прав.

Необходимо также подчеркнуть, что в контексте данного вопроса термин «пациент» в соответствии с Принципом 19 включает в себя не только пациентов, проходящих лечение в психиатрических учреждениях, но и так называемых бывших пациентов, психиатрическая помощь которым оказывалась в прошлом.

Таким образом правом ознакомления со своей мед-документацией (с известными ограничениями) наделены не только «действующие», но и «бывшие» пациенты.

Это позволит определить характер и объем передаваемой информации, а также пресечь возможные неправомерные действия различных организаций, требующих от граждан в нарушение ст. 8 Закона о психиатрической помощи те или иные справки о состоянии их психического здоровья.

Выявив такую ситуацию, врач должен разъяснить пациенту (или его законному представителю), что для реализации им своих прав и законных интересов в конкретной сфере представления подобных сведений не требуется.

По общему правилу информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему самому, а в отношении лиц, не достигнувших возраста 15 лет (в отношении больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет), и граждан с психическими расстройствами, признанных судом недееспособными, — их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза течения заболевания, информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны (ч. 4 ст. 31 Основ).

Установленное ограничение соответствует нормам, принятым международным сообществом. Согласно п. 4.4 Основ концепции прав пациента в Европе, принятых ВОЗ в 1994 г., «пациент имеет право доступа к истории болезни, а также ко всем материалам, имеющим отношение к диагнозу и лечению. Пациент имеет право получить копии этих документов. Однако данные, касающиеся третьих лиц, не должны стать доступными для пациента».

В соответствии с международными стандартами ООН — Принципами 18 и 19 упоминавшихся выше Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи право пациента на доступ к касающейся его информации в истории болезни «может ограничиваться в целях предотвращения серьезного ущерба здоровью пациента и риска для безопасности других лиц».

Имеет ли гражданин право на информацию о состоянии своего психического здоровья?

Такое право гарантировано Основами: п. 9 ч. 1 ст. 30 «Права пациентов», п. 5 ч. 1 ст. 24 «Права несовершеннолетних» и ст. 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Закон о психиатрической помощи в абз. 3 ч. 2 ст. 5 и ч. 2 ст. 11 предусматривает право лица, страдающего психическим расстройством, на получение информации о характере имеющегося у него психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. При этом Закон де-
Основы концепции прав пациента в Европе, принятые ВОЗ в 1994 г., в объем предоставляемой пациенту информации включают также «сведения о возможных последствиях отказа от лечения», что весьма разумно. В этом же документе указывается, что «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесет пользы, но причинит пациенту серьезный вред» (п. 2. 3).

В медицинской документации делается пиша, о том, какая информация была предоставлена пациенту.

I (1.1 н,1 наст вопросы редакция ст. 9 Закона о психиатрической помощи, в соответствии с которой по просьбе лица с психическими расстройствами или по просьбе его законного представителя им могут быть представлены I псдсния о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Некоторые врачи-психиатры трактуют эту норму таким образом, что указанные сведения могут быть, а могут и не быть предоставлены. Они считают, что решение этого вопроса отдано на усмотрение врача.

Это неверное понимание нормы возможно связано с неудачной формулировкой ст. 9. Врач не вправе отказать в предоставлении такой информации, тем более законному представителю лица. Вместе с тем, врачу следует поинтересоваться у лица (или его законного представителя) для чего необходима ему такая информация.

Имеет ли право пациент при оказании ему психиатрической помощи на получение информации о своих правах?

Такое право предусмотрено абз. 3 ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи для всех лиц с психическими расстройствами при оказании им психиатрической помощи и ч. 1 ст. 37 этого Закона для пациентов психиатрических стационаров, включая находящихся на обследовании. Важно подчеркнуть, что ч. 1 ст. 37 требует даже разъяснения пациенту его прав, о чем делается запись в медицинской документации.

Вместе с тем, Законом оказались «обойденными» пациенты, проходящие обследование амбулаторно, диагноз психического расстройства которым еще не установлен, но которые, являясь пациентами, также должны иметь право на получение информации о своих правах.

Кроме того Закон о психиатрической помощи предоставление этого права связывает с началом оказания психиатрической помощи, в то время как ст. 30 Основ гарантирует пациенту право на получение информации о своих правах не только при получении медицинской помощи, но уже на стадии обращения за нею, что в большей мере отвечает интересам каждого пациента.

В Законе о психиатрической помощи (ст. 39) право пациента на получение информации о своих правах подкреплено обязанностью администрации и медицинского персонала психиатрического стационара предоставлять пациенту возможность ознакомления с текстом Закона о психиатрической помощи и создавать иные условия для осуществления прав пациента и его законного представителя.

Обычно текст Закона (а чаще всего лишь отдельных его статей) вывешивается на стенде в доступном для обозрения месте. В некоторых психиатрических учреждениях перечень прав лиц с психическими расстройствами предоставляется пациенту в письменном виде, в частности, виде памятки, буклета.

Следует при этом иметь в виду, что право на получение информации о своих правах и право быть ознакомленным с текстом данного Закона не тождественны по содержанию. Нормы о правах пациента предусмотрены, как уже было сказано, также Основами и другими законодательными актами.

Неинформированность о них, как свидетельствует опыт работы Независимой психиатрической ассоциации России, приводит к нарушениям прав лиц с психическими расстройствами, а также лиц, у которых в ходе обследования психического расстройства выявлено не было. С другой стороны, информация лишь в отношении своих прав не заменяет пациенту весь объем необходимой информации, содержащейся в Законе о психиатрической помощи.

Кто вправе оказывать психиатрическую помощь? Вправе ли диагноз психического заболевания устанавливать врач, не являющийся психиатром?

Психиатрическую помощь оказывают государственные (федеральные либо на уровне субъекта РФ), негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензию.

Виды психиатрической помощи указываются в уставных документах психиатрических и психоневрологических учреждений или частнопрактикующих врачей-психиатров, информация о них должна быть доступна посетителям.

Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра, получившего высшее медицинское образование и подтвердившего в установленном порядке свою квалификацию, или правом комиссии врачей-психиатров. При этом врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к меддокументации. Врач-психиатр независим в своих решениях и должен руководствоваться только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер. Оно не является основанием для решения вопроса об ограничении лица прав и законных интересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных для лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 20 Закона о психиатрической помощи).

УКАЗАТЕЛЬ СОКРАЩЕНИЙ

ВВК — военно-врачебная комиссия

ВВЭ — военно-врачебная экспертиза

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВС — военная служба

ГК РФ — Гражданский кодекс Российской Федерации

ГПК РФ — Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации

ЖК РФ — Жилищный кодекс Российской Федерации

Закон о психиатрической помощи — Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

КоАП РФ - - Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях

КЭК клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)

МСЭ — медико-социальная экспертиза

НК РФ — Налоговый кодекс Российской Федерации

ООН — Организация Объединенных Наций

Основы — Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан

ПНД — психоневрологический диспансер

ПНИ — психоневрологический интернат

СЗ — Собрание законодательства

СК РФ — Семейный кодекс Российской Федерации

СПЭ — судебно-психиатрическая экспертиза

ТК РФ — Трудовой кодекс Российской Федерации

УИК РФ — Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации

УК РФ — Уголовный кодекс Российской Федерации

УПК РФ — Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации

ФЗ — Федеральный закон

Следствием указанных причин является требование от абитуриентов практически всех высших и средних учебных заведений справки из психоневрологического диспансера о том, что они не состоят на диспансерном учете, хотя термин «учет» применительно к лицам с психическими расстройствами давно изъят из законодательных актов, а будущие профессии абитуриентов в большинстве случаев не включены в перечень профессий, требующих обязательного психиатрического освидетельствования. Несмотря на то, что подобное требование противоречит ст. 8 Закона о психиатрической помощи, психоневрологические диспансеры все же отвечают на такие запросы, не задумываясь при этом не только о противоправности своих действий, но и о том, что ответ: «на учете не состоит» укрепляет в общественном сознании предрассудки в отношении психически больных.

Аналогичные запросы в диспансеры направляются и органами внутренних дел с формулировкой: «в связи с возникшей необходимостью» со ссылкой на ст. 144 УПК РФ (т.е. до возбуждения уголовного дела) вопреки п. 3 ч. 4 ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, допускающему предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина только в связи с проведением расследования (т.е. лишь после возбуждения уголовного дела). Получив сведения, что человек наблюдается у психиатра, правоохранительные и иные государственные органы, порой, отказывают гражданину в рассмотрении его заявления или жалобы.

Запросы в диспансеры стали активно поступать из коммерческих банков па предмет проверки на «психиатрическую благонадежность» получателей кредитов, из риэлторских фирм, налаживающих с диспансерами бесперебойные каналы информации о своих клиентах. Нередко содержащие врачебную тайну сведения, касающиеся известных лиц (политиков, актеров и др.), пытаются получить средства массовой информации для последующего их распространения.

Дополнительные основания для направления граждан на психиатрическое освидетельствование незаконно вводят органы местного самоуправления, обязывая пройти его каждого, кто желает принять под опеку недееспособного. Для введения граждан в заблуждение в отношении законности таких требований указанные органы фальсифицируют официальные формы документов.